Антидепрессанты подари мне Санта…

За последние 30 лет количество психиатрических диагнозов в развитых странах достигло исторического максимума. По данным Института оценки и измерений здоровья, почти 13 % всего населения земли в 2017 году страдали от какого-либо ментального заболевания. Однако, несмотря на распространенность диагнозов, в психиатрии не было существенных прорывов за весь XX век. Количество инвалидностей, связанных с психиатрическим диагнозом, перестало расти только в 1960-е годы, а после 1970-х показатель снова пошел вверх. Иными словами, мы придумали и усвоили слова для описания наших страданий, но не создали им эффективного противодействия. Почему так произошло, разбирается антропологиня Дарья Холодова.

В послевоенные годы в странах первого мира господствовала модель кейнсианской экономики, в которой государство выполняло сильную регулирующую роль и ограничивало рыночные механизмы. В 1980-е годы, с президентом Рейганом в США и премьером Тэтчер в Великобритании, элиты мира переориентировались на неолиберальную модель, где регулирующая функция государства в экономике сокращалась до минимума. Эта идея, маргинальная и имевшая в момент своего зарождения в 1947 году узкий круг сторонников — ученых общества «Мон-Пелерин», до сих пор доминирует в глобальной экономике и политике.

Маргарет Тэтчер признавалась, что экономические реформы, которые она проводила, были лишь инструментом для более широкого проекта по изменению «сердца и души» британского общества. Вдохновленная работами экономистов Милтона Фридмана и Фредерика Хайека, Тэтчер считала коллективистские модели экономики глубоко порочными и растлевающими человека. Поэтому новому правительству Великобритании предстояло воспитать нового субъекта для свободной экономики: автономного, способного терпеть неудачи и преодолевать трудности, энергичного и предприимчивого. Такого, который мог бы «сделать себя сам» и не рассчитывать на поддержку государства и сообщества.

Новый человек свободной экономики не может поддаваться унынию, встретившись с неудачей. Оступившись, он должен уметь настойчиво вставать и продолжать идти, не теряя надежды и веры в себя, и никогда не сдаваться. Такую личность обещал воспитать проект позитивной психологии, быстро ставший популярным в начале 2000-х годов.

Это эклектичное направление противопоставляет себя традиционной психологии, которая фокусируется на проблемах и болезнях, и предлагает концентрироваться на добродетелях. В 2004 году его основатели Мартин Селигман и Кристофер Петерсон опубликовали руководство со списком позитивных и желательных человеческих качеств в противовес классификаторам ментальных заболеваний. Селигман занял 31-е место в списке ста самых важных психологов XX века по мнению Американской психологической ассоциации (APA).

Позитивная психология предлагает акцентироваться на отдельном человеке, а не на обстоятельствах, в которых он находится, что идеально сочетается с антропологическим проектом тэтчеровского неолиберализма, где «общества не существует, есть только отдельные мужчины и женщины». Авторы книги «Manufacturing happy citizens» [«Производя счастливых граждан». — Пер. ред.] психолог Эдгар Кабанас и социологиня Ева Иллуз считают, что подъем популярности позитивной психологии и увеличение потока спонсорских денег в этом направлении произошел именно на фоне гегемонии неолиберализма в политике.

Коротко: потому что никто не обратил внимания на социальный контекст, в котором разворачивается мировая эпидемия ментальных расстройств. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно пойти путем, который противоречит и биологическим объяснениям, и методам работы позитивной психологии.

Есть три основных тренда, которые влияют на благополучие людей. Это рост социального неравенства, снижение доступности жилья, образования и медицины и сокращение трудовых социальных гарантий и обесценивание труда.

Исследования показали связь между уровнем неравенства и уровнем субъективного благополучия. Британские эпидемиологи Кейт Пикетт и Роберт Уилкинсон в своей книге «The spirit level» [«Равенство по духу». — Пер. авт.] используют понятие «статусная тревога» (status anxiety) — страх быть воспринятым как менее ценный член общества, чем другие. Именно эта тревога, по их мнению, заставляет людей покупать статусные товары, летать первым классом и стараться разными способами провести различие между собой и другими. Чем больше в обществе разрыв между самыми богатыми и самыми бедными, тем сильнее эта тревога.

Хотя товаров потребления становится все больше и они все доступнее, получить фундаментальные для благополучия блага: жилье, образование и медицина — становится все труднее. Например, Федеральный резерв США в 2020 году опубликовал данные, согласно которым люди в возрасте от 25 до 40 лет, то есть «миллениалы», владеют всего 4,6 % национального богатства, составляя при этом основу рабочей силы страны, тогда как поколение их родителей примерно в том же возрасте в 1989 году владело 21,3 % национального ВВП. То есть современные работающие молодые люди в пять раз беднее поколения своих родителей даже в США, самой богатой стране в мире.

Так называемая флексибилизация трудового законодательства — всегда важная часть пакета неолиберальных мер экономики — приводит к тому, что ответственность работодателя за благополучие работника сводится к минимуму, а уволить любого человека становится очень легко. Согласно Глобальному индексу прав рабочих, 2023 год стал худшим за последние 10 лет с точки зрения ограничений прав на забастовку, коллективные переговоры и коллективные действия по всему миру. Одновременно появляется большое количество должностей, смысл которых не понятен даже тем, кто их занимает, а в худшем случае их работа кажется им вредной. Дэвид Грэбер очень емко описал этот феномен в своей книге «Бредовая работа».

Опиум был самым распространенным анестетиком в середине XIX века, поэтому Карл Маркс называл религию «опиумом для народа» — в том смысле, что она помогает рабочему избавиться от боли его жалкого существования между работой и койкой. Если бы не было этого обезболивающего, рабочие бы восставали, потому что страдание — важный катализатор социальных изменений. Например, так удалось добиться значительных побед феминистскому движению и движению за гражданские права в США.

В парадигме, которая доминирует сейчас, ментальное здоровье человека рассматривается с сугубо медицинской точки зрения, а она традиционно не учитывает социальный контекст. Когда человек начинает жаловаться на потерю смысла жизни, ощущения одиночества и стыда за отсутствие блестящей карьеры, все время улыбающейся семьи или других признаков успешного успеха, ему в первую очередь предлагают посмотреть на себя самого. По аналогии с другими болезнями предполагается, что что-то не так с его организмом. У него «разбалансировалась» химия в мозгу, нужно восстановить эту химию, и жалобы исчезнут.

Такой подход логичен, учитывая историю развития психиатрии как направления в медицине и общую концентрацию медицины на лекарствах и твердых данных об их применении, полученных в лабораторных условиях. Как указывал социолог Эрвин Гофман еще в 1969 году в работе «Тотальные институты», психиатрия ставит социально неприемлемое поведение и явные органические патологии в один ряд, тем самым оправдывая применение технической медицинской модели.

Первая проблема такого подхода к аффективным и психотическим расстройствам в том, что он основывается на гипотезе химического дисбаланса в мозгу, которая не является медицинским консенсусом. Гарвардский психолог Ирвинг Кирш в книге «The emperor’s new drugs» приводит данные, согласно которым антидепрессанты работают скорее как активное плацебо. Благодаря сильным побочным эффектам пациентам проще поверить, что лечение работает, и обрести надежду на улучшения, что и является в конечном счете критическим фактором для выздоровления. Исследование Кирша критиковалось психиатрами, например Европейской психиатрической ассоциацией, за выборочное использование данных и неточность статистических измерений, но остается важной частью дискуссии со стороны критиков чрезмерного использования медикаментов.

Некоторые исследования показали, что долгосрочное использование психиатрических лекарств оказалось не только бесполезным, но и вредным для пациентов. Американский научный журналист Роберт Уитакер в своем веб-издании Mad in America описал исследования, согласно которым долгосрочное применение медикаментозного лечения увеличивает риск нового эпизода депрессии, шизофрении или биполярного расстройства и сокращает перерывы между такими эпизодами. Основу для интереса журналиста к лонгитюдным исследованиям положила статья Мартина Харроу 2007 года, где пациенты с диагнозом «шизофрения», переставшие принимать психиатрические препараты, в долгосрочной перспективе выздоравливали с большей вероятностью, чем те, кто продолжал принимать лекарства.

Вторая и очень важная проблема в том, что в продвижении психиатрических препаратов заинтересована большая и могущественная фармакологическая индустрия. Дерегуляция экономики подразумевала, что государственный контроль будет сдерживать инновации в сфере медицины и потому критерии сертификации новых лекарств существенно упрощались. Например, в США и Великобритании новый препарат не обязательно должен быть более эффективным, чем имеющиеся на рынке, чтобы быть зарегистрированным как отдельная торговая марка и продаваться как «прорыв в медицине».

В 1980-е контроль над рынком лекарств перешел от государства частным агентствам, в которых поощряется участие представителей индустрии. Это привело к тому, что производители начали манипулировать данными, покупать публикации в научных журналах или преувеличивать достоинства своих продуктов. Крупнейшие производители психиатрических препаратов — Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Pfizer, AstraZeneca и Johnson & Johnson — получали штрафы за мошенничество и манипуляцию данными. В 2012 году компания GlaxoSmithKline (GSK) была оштрафована на три миллиарда долларов за предоставление неверных данных об антидепрессантах «Паксил» и «Велбутрин» и непредоставление данных о безопасности препарата от диабета «Авандия».

Так, компания продвигала «Паксил» для лечения депрессии у людей до 18 лет, хотя FDA никогда не одобряла его использование в педиатрии. GSK участвовала в подготовке, публикации и распространении вводящей в заблуждение статьи в медицинском журнале, в которой неверно сообщалось, что клиническое исследование «Паксила» продемонстрировало эффективность в лечении депрессии у пациентов младшего возраста, хотя на самом деле исследования такого результата не показали. А еще два исследования, которые прямо демонстрировали неэффективность препарата, компания не опубликовала, зато спонсировала ужины, обеды и спа-программы для врачей, которые должны были прописывать новый препарат.

Так же продвигался и «Велбутрин»: компания платила врачам миллионы долларов за выступления и участие в собраниях, иногда на роскошных курортах, и сотрудничала с фиктивными консультативными советами. Этот случай был признан самым большим раскрытым мошенничеством в фарминдустрии США.

Известные скандалы, связанные с последствиями недостаточного регулирования рынка медицинских препаратов, — это трагедии талидомида, снотворного препарата, вызывающего мутации конечностей у новорожденных, и оксиконтина, вызывающего острую зависимость опиатного обезболивающего.

Доктор социальной антропологии Университета Оксфорда Джеймс Дейвис в книге «Sedated» («Успокоенные») описывает свое исследование огромного влияния, которое фармацевтическая индустрия оказывает на профессиональное сообщество психиатров. Например, распространение Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, каждая новая версия которого добавляет новые ментальные заболевания, так что практически любую человеческую печаль теперь можно классифицировать как патологию (это и называется медикализацией). Дейвис обратил внимание, что пятое издание этого руководства входит в число бестселлеров на американском «Амазоне» и продается лучше, чем книги о Гарри Поттере и «Пятьдесят оттенков серого».

Дейвис описывает, как обратился к эксперту индустрии за объяснением такой популярности справочника по психиатрии, и оказалось, что большие фармкомпании закупают эти книги и бесплатно рассылают их специалистам. Так как в этом справочнике любому настроению найдется подходящий диагноз, а диагноз означает медикаментозное лечение, такая покупка оказывается для фармацевтических компаний выгодной инвестицией. При этом актуализация классификатора ментальных заболеваний, согласно исследованию Дейвиса, происходит путем простого голосования в совете экспертов разной степени вовлеченности в фармакологическую индустрию, а не посредством тщательных аргументированных исследований. Масштаб и пагубный эффект влияния фармацевтической индустрии привел к тому, что, например, Королевская коллегия психиатров Австралии и Новой Зеландии отказалась от любого спонсорства мероприятий или грантов от фармацевтических компаний начиная с 2024 года.